Notice of Privacy Policy

(Patient)

To our patients:

This notice describes how health information about you, as a patient of Bencor Medical, LLC, may be used and disclosed. You will also find below, information on your rights and how you can get access to your health information. This is required by the Privacy Regulations created as a result of the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).

Our commitment to your privacy

Bencor Medical, LLC is dedicated to maintaining the privacy of your health information. We are required by law to maintain the confidentiality for your health information. We realize that these laws are complicated, but we must provide you with the following important information:

Use and disclosure for your health information in certain special circumstances. The following circumstances may require us to use or disclose your health information:

1. In the process of providing you services and in theclaims submission toother Healthcare organization for reimbursement.

2. To public health authorities and health oversight agencies that are authorized by law to collect information.

3. Lawsuits and similar proceedings in response to a court or administrative order.

4. If required to do so by a law enforcement official.

5. When necessary to reduce or prevent serious threat to your health. and safety or the health and safety of another individual or the public. We will only make disclosures to a person or organization able to help prevent the threat.

6. If you are a member of U.S. or foreign military forces (including veterans) and fi required by the appropriate authorities.

7. To federal officials for intelligence and national security activities authorized by law.

8. To correctional institutions or law enforcement officials if you are an inmate or under the custody of a law enforcement official.

9. For Workers Compensation and similar programs.

Your rights regarding your health information

1. Communications. You can request that Bencor Medical, LLC communicate with you about your health and related issues in a particular manner or at a certain location. For instance, you may ask that we contact you at home, rather than work.We will accommodate reasonable requests.

2. You can request a restriction in our use or disclosure of your health information for treatment, payment, orHealthcare operations.

Additionally, you have the right to request that we restrict ourdisclosure of yourhealthinformation to only certain individuals involved in your care or the payment for your care, such as family members and friends. We are not required to agree to your request; however, fi we do agree, we are bound by our agreement except when otherwise required by law, in emergencies,or when the information is necessary to treat you.

3. You have the right to inspectand obtain acopyof the health information that may be used to make decisions aboutyou, including patient Medical records and billing records, but not including psychotherapy notes. You must submit yourrequest in writing to: (See Bencor Medical, LLC Information Below)

4. You may ask us toamend yourhealth information fi you believe it is incorrect or incomplete, and as long asthe information is kept by or for our practice. To request an amendment, your request must be made in writing and submittedto: (See Bencor Medical, LLC Information Below) you must provide u swith a reason that supports your requestfor amendment.

5. Right toa copyof this notice. You are entitled to receive a copy of this Notice of Privacy Practices. You may ask us to give you a copy of this Notice at any time. To obtain acopy of this notice, contact: (See Bencor Medical, LLC Information Below).

6. Right tofile acomplaint. fI you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our practiceor with the Secretary of the Department of Health and Human Services. Tofile a complaintwith our practice, contact:(See Bencor Medical, LLC Information Below) Al complaintsmust besubmitted inwriting. You will not be penalized for filing acomplaint.

.7 Right toprovide an authorization for other uses and disclosures. Our practice will obtain your written authorization for uses and disclosures that are not identified by thisnotice or permitted by applicable law.

fI you have any questions regarding thisnotice or our health information privacy policies, pleasecontact (SeeBencor Medical,LLC Information Below)

Bencor Medical, LLC 4210 Columbia Rd. Bidg 6

Martinez, GA 30907 706-228-5900 800-620-6327

Aviso de Nuestra de Política de Privacidad (Paciente)

A nuestros pacientes: Este aviso describe cómopuede ser utilizada y divulgada suinformaciónmédicacomopaciente de Bencor Medical, LLC. También encontrará información sobre sus derechos y cómo puede acceders u información medica. Ésto es un

requisito delas Regulaciones dePrivacidad puestas en práctica comoresultado de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos del 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés).

Nuestro Compromiso con su privacidad

Bencor Medical, LLC está comprometido a mantener la privacidadde su informaciónde salud. Estamos requeridos por ley a

mantenerla confidencialidad de su información de salud. Reconocemos que estas leyes son complicadas, pero le ofrecemos la siguiente información de importancia:

Uso ydivulgación de su informaciónd esaludsóloe nlassiquientescircunstanciasespeciales Las siguientes circunstancias pudieranrequerirnos utilizar o divulgar su información de salud.

1. Durante el proceso de proveerle a usted servicios y en el envío del reclamo de reembolso aotra organización deServicios Médicos.

2. Al a sautoridades de salud pública o agenciasgubernamentales de saludque estén autorizadas a recolectar información de salud.

3. Demandas o procedimientos legales similaresque respondan a una orden administrativa o judicial.

4. De ser requerido por un oficial del orden público.

5. Cuando sea necesario para minimizar o eliminar una amenazaseria a su salud y seguridad, o la salud yseguridad de otra

persona o del público. Sólo se divulgará su informacióna aquella persona u organización capasde ayudar a prevenirla amenaza.

6. Si es miembrodelas fuerzas armadas de Estados Unidos o de otro país (incluyendo veteranos) ysi es solicitado por las agencias autorizadas.

7. Aoficiales federales para actividadesdeseguridad e inteligencianacional queestén autorizadas por ley.

8. Aoficiales del orden público o de instituciones correccionales si usted es un confinado o está bajola custodia de un oficial del

orden público.

9. Para programas de compensación para trabajadores u otros programas similares.

S u sderechose n relación a su información de salud

1. Comunicaciones. Puede solicitarle a Bencor Medical, LLC que se comunique con ustedde forma específica o en algún lugar específico sobre su salud u otrostemas relacionados. Por ejemplo, puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted en su hogar en vez de en su trabajo. Honraremos todas las solicitudesrazonables.

2. Puede solicitar una restricción en el uso o divulgación de su información de salud para tratamiento, pago o trámites de su cuidado de salud. Además, tiene el derecho a solicitarnos que limitemos nuestra divulgacióna sólo algunas de las personas que le ayuden con su cuido o que paguen por su cuido, incluyendo familiares y amistades. La ley no nos requiere que aceptemos su solicitud, pero de aceptarla, estaremos comprometidos por este acuerdo con la excepciónde que la ley nosrequiera locontrario, en casos de emergencias o cuando esta información sea necesaria para su tratamiento.

3. Tiene derecho a revisar y a obtener una copiad e su informaciónd e salud lacual pueda ser utilizada paratomardecisiones sobre usted, incluyendo expedientes médicosy expedientes de facturación, pero no apuntes de sicoterapias. Debe enviar su pedido

por escrito a: (Vea información deBencor Medical, más abajo).

4. Puede solicitarnos enmendar información de salud que usted crea esté incorrecta oincompleta, siempre que esta información sea mantenida pornosotros para nuestro uso. Para solicitar una enmienda, su solicitud debe ser porescrito yenviada a: (Vea información de BencorMedical, LLCmás abajo)

5. Derecho a copia de este aviso. Usted tiene el derecho de recibir una copia de este Aviso de PolíticadePrivacidad. Puede

solicitarnos una copia de esteavisoe n cualquier momento. Para obtener una copia de este aviso, comuníquese con: (Vea información de BencorMedical, LLCm á s abajo)

6. Derecho asometer unaqueja. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede someter una queja en nuestra oficina y cone l Secretario del Departamentod e Salud y Servicios Humanos. Para someter una queja en nuestra oficina, contáctenos a: (Vea información de BencorMedical, LLC másabajo)

7. Derecho a darautorización para otros usos ydivulgaciones. Nuestra oficina obtendrá de usted una autorización por escrito para usos y divulgaciones no identificadasen este avisoo no permitidaspor la ley vigente.

Si tiene algunapregunta relacionada a este aviso o sobrenuestras políticas deprivacidad sobre su información de salud, comuníquese connosotros a: (Ver información de Bencor Medical, LLC másabajo).

Bencor Medical, LLC 4210 Columbia rd. Bidg 6

Martinez, GA30907 706-228-5900

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800-620-6327

Safety Precautions

IMPORTANT SAFEGUARDS - READ AL INSTRUCTIONS BEFORE USINGEQUIPMENT.

Read all these warnings and instructions as well as the entire Manufacturers User's Manual/Instructions before using any medical equipment. Use the equipment only for its intended purpose and use as described in the manufacturer's Instructions for Use. Improper use of medical equipment can result in serious or fatal illness/injury, improper treatment or property damage. Use equipment only with parts and accessories provided by your homecare provider for use with your specific equipment.

WARNING

Close supervision is necessary when medical equipment is used by or near the physically or mentally impaired or children. Never use equipment while sleeping or drowsy unless directed by the manufacturer's instructions. Review equipment precautions about small parts or tubing t h a t may present a choking hazard to small children. Keep all bags used in packaging equipment away from children to prevent suffocation. Keep any medications or other hazardous or toxic items where children cannot reach them. Always use close adult supervision when administering a medical treatment to a child. DO NOTLEAVE CHILD UNATTENDED DURINGTREATMENTS.

When using electrical and medical products, especially when children are present, basic safety precautions should always befollowed, including the following:

Electrical Equipment

DANGER

To reduce the risk of serious or fatal injury from electrocution:

• Do not place or store equipmentwhere it can fall or be pulled into a bathtub, sink, water, or other liquid. Do not place in or drop into water or other liquid. Do not use while bathing.

• Do not reach for equipment that has fallen into water or other liquid. Unplug immediately.

• Do not touch equipment with wet hands.

• Always unplug equipment immediately after using unless otherwise directed by manufacturer's instructions.

WARNING

To reduce the risk of serious or fatal injury from electrocution, fire or burns and to reduce the.risk.ofdamage and malfunction to the equipment:

• Before use, check the label on the equipment to ensure that the voltage and current indicated on the unit correspond to the voltage and current available.

• Never operateequipment if it has a damaged cord or plug, fi ti is not working properly, fi ti hasbeen dropped or damaged, fi it is sparking, fi it is emitting smoke or an unusual odor, or fi it has been exposed to any liquids inside thecase. Returnthe product to the homecare provider or manufacturersService Center for examination and repair.

• Keep all electrical equipment and cords away from heated surfaces. Do not overload wall outlets extension cords.

Do not run electrical cords under rugs, over nails or other sharp objects or in hightraffic areas.

Some equipment has a polarized plug (one blade is wider than the other). As a safety feature, this plug will fit in a

polarized outlet only one way. fI the plug does not fit fully inthe outlet, reversethe plug. if it still does not fit, contact a qualified electrician. Do not attempt to defeat this safety feature.

• Never block theair vents of equipment or place it on a soft surface, such as a bed or couch, where the air vents

may be blocked. Keep the air vents free of lint, hair, and similar substances. Blockage could cause excessiveheat buildup and become a fire hazard. Aproduct should never be left unattended when plugged in.

• Do not operate equipment outdoors unless otherwise directed by the manufacturer's instructions.

• Do not operate equipment where oxygen is being administered in aclosed environment such as an oxygen tent

• Never drop or insert any object into any openings in the equipment.

• Be sure the equipment is unplugged prior to cleaning.

• Do not open or disassemble equipment unless directed by manufacturer's instructions. Refer all servicing to the

homecare provider or authorized manufacturers Service Center.

• Use only adapters that are authorized for use with your equipment. Use of unapproved accessoriesc a n lead to

improper treatment or damage to the equipment and/or adapters.

• Make sure that equipment is powered off or unplugged before attaching any adapters or accessories.

• Never sprayliquids onto the equipment housing or battery. Fluid could cause damage to the equipment parts and

could lead to a malfunction. In the eventthat fluids enter the unit, return the producttothe homecare provider or an

authorized manufacturers Service Center for examination and repair.

• Do not use the equipment while operatinga vehicle.

• •

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Precauciones de Seguridad

MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPORTANTES

LEER TODAS LAS INSTRUCCIONESANTESDE UTILIZAR CUALQUIER EQUIPO

Lea todas estas advertencias e instrucciones aligual que los manuales de usuariosy las instrucciones de losfabricantes en su

totalidad antes de utilizarcualquier equipomédico. Elequipo debe utilizarse sólo para el propósito previstoy siguiendo las instrucciones indicadas en la guía delusuario del fabricante. Uso indebido del equipo médico puede resultar en daños/enfermedades

graves o mortales, tratamiento inadecuado o daño a la propiedad. Use el equipo sólo con los aditamentos y accesoriossuministrados por su proveedor decuidados domiciliarios.

ADVERTENCIA

Es necesariou n a supervisión directa cuando el equipomédico es utilizadopor, o estácerca de personas con incapacidadesfísicos o mentales, o sihay niños cerca. Nunca utilice el equipo si está soñolientoo amodorrado.

Repase las advertencias sobre piezas pequeñas o tubos que puedan presentar peligro de sofocamiento para niños pequeños.

Mantengatodo el material de empaquedelequipo, incluyendo bolsas, alejadod e los niños para prevenir sofocamiento. Mantenga todos los medicamentoso materiales tóxicos en un lugar no accesible por losniños. Sólo administre tratamientomédico a los niños

bajo la supervisión directa de un adulto. NO DEJE ALOS NINOS DESATENDIDOS DURANTE LOS TRATAMIENTOS / TERAPIAS.

Al utilizar equipos eléctricos omédicos, muy especialmente en presencia de niños, se deben seguir normas básicas de seguridad, incluyendo:

EquipoEléctrico

PELIGRO

Para minimizar el peligro de daños graves o mortales debido a electrocución:

• No ponga o guarde el equipo dondepueda caer oser haladoa una bañera, lavamanos, agua ocualquier otro líquido. Noponga o sumerja en agua u otro líquido. No utilice mientras s e baña.

• No intente agarrar ningún equipo que haya caído al agua. Desconécteloinmediatamente. No toque el equipo con las manos moiadas.

• Desconecte el equipo inmediatamente después de usarlo, a menos que las instrucciones del fabricante le indiquen ol contrario.

ADVERTENCIA

Para minimizar el peligro de dañosgraves o mortales debido a electrocución, fuego o quemadurasy para minimizar el riesgo de daño o avería al equipo:

• Antes de su uso, verifique la etiquetadel equipo paraasegurarse que el voltaje ycorriente requeridos por launidad corresponden al voltaje y corriente disponible.

• Nuncaopereelequiposielcordóno enchufeestádañado,sinofuncionaadecuadamente,sisehacaído,siestáechando chispas,sidespidehumooalgúnolor inusual,osihasidoexpuestoalíquidosensuinterior.

• Mantenga todo equipo eléctrico y sus cables alejados de superficies calientes. No sobrecargue los receptáculos de corriente.

• No extienda los cordones debajo de alfombras, sobre clavos ocualquier otro objeto filoso ni enáreas de mucho tráfico.

• Algunosequipostraen un enchufe polarizado (una de laspatase s mas anchaque laotra). Comomedida de seguridad, este

enchufe solo entra de una manera. Si elenchufe no encaja correctamente en el receptáculo, inténtelo dándole vuelta. Si aun así

no entra, llame a un electricista calificado. No intente burlareste dispositivo deseguridad.

• Nuncaobstruya las salidasd eaire del equipo ni ponga el equipoe nninguna superficie suave, tal como una cama o sofá, en la

cual puedanquedar obstruidas estas aperturas. Mantenga las salidas d eaire librede lino, pelo o materiales similares. Sise

obstruyen las salidas de aire puedeacumularsedemasiado caloren el equipo y cogerfuego. El equipo nunca debe deiarse desatendido mientras esté operando.

• Nooperee lequipo al a intemperie a menos que las instrucciones del fabricante lo permitan.

• No opere elequipoe n ningún lugar donde se esté suministrandooxígenoe nu nentorno cerrado, tal como una carpa de oxígeno.

• Nunca deje caer o introduzca objetos en las aperturas delequipo.

• Asegúrese de que el equipo este desenchufado antes de limpiarlo.

• No abra odesarme elequipo amenos que lo indiquen las instrucciones del fabricante. Cualquier necesidad dereparo o

mantenimiento al equipo debeserreferida al proveedor de cuidadodomiciliario o aun Centro de Servicio Autorizado del fabricante.

• Solouse los adaptadores indicados para suequipo. El uso de accesorios no autorizados puede causar el malfuncionamientoo avería del equipo y/od e los adaptadores.

• Asegúrese que el equipo esté apagado odesenchufado antes de conectarle cualquier adaptador o accesorio.

• Nunca rocíe líquidos en la superficie delequipo oe n la batería. Los líquidos pueden dañar las piezas del equipo yproducir una

avería. Si llegara aentrar algún líquido en la unidad, devuelva el equipo a su proveedor de cuidado domiciliarioo au n Centro de

Safety Precautions (continued)

Batteries

WARNING

• Use only the replaceable/rechargeable battery described in the manufacturer'sinstructions for use.

• Do not immerse batteries in water.

• Do not expose batteries to direct sunlight, humidity, extreme temperatures orchemicals.

• Make sure batterypoles do not come into contact with keys or other metal objects, causing a "short circuit".

. Some rechargeable batteries areprotectedfrom overheating (checkmanufacturersmanual). Battery may not

operate if it is over acertain temperature. Allow battery to cool before using.

• Rechargeable Batteries should only be recharged using manufacturer approved charging devices. Using other

devices may damage the battery.

• Should rechargeable batteries fail to charge or operate properlywhen the manufacturers Instructions for Use are

followed, discontinue use and notify the homecare provider ora n authorized manufacturer Service Center for

repair or replacement.

• Do not attempt to open theplastic case or to replace any components of a rechargeable battery unless directed by

manufacturer's instructions. Rechargeable batteries are usually sealed units that can not be repaired.

• Protect the environment: when replacing rechargeable batteries, recycle old battery or dispose of properly in

accordance with local laws.

• Do not incinerate (burn) batteries.

WARNING

RespiratoryDevices

•

• • •

Respiratory devices (Nebulizer, etc.) are for single patient use (one person) only to prevent the spread of illnesses. Do not share vour device with other patients including other family members.

To reduce therisk of increased bacterial growth, infection, illness, or injury from contamination, thoroughly clean and dry all parts of devices and thoroughly dry any moisture or condensation in the tubing at the end of every treatment, following theinstructions in the manufacturers manual.

Cleaning the respiratorydevice after each treatment is not enough---you must also regularlydisinfect or sterilize the device between treatments to prevent serious orfatal illness caused by contamination. Follow the manufacturer's instuctions or ask your homecare provider about sterilizing your device._.

Neverusea nebulizerwith aclogged nozzle. fI the nozzle si clogged, theaerosol mistwillbereduced; altered or stopped, which will diminish or eliminate the effectiveness of thetreatment. fI clogging occurs, clean nebulizer or replace it.

Children under the age of 3 or any patient who is unable to use a mouthpiece properly under supervision should use a face mask.

Before use, check devicefor proper assembly. Al partsshouldb eseated firmlyinplace. Use of an improperly assembled device could diminish or prevent an effective treatment.

Never immerseinwater or attempt to clean the inside of tubing used to carry air or oxygen. If liquids or moisture do get intubing, attempt todry outtubing or replace it toprevent contamination.

FireSafety

WARNING

Makes u r e youh a v e at least ones m o k e detector per floor of your house and that you test it regularly. Make sure that you

change the battery every year. Keep the detector free of dust by vacuuming ti occasionally. Make sure you plan multiple escape routes for each room and practice what you would doduring afire with each householdmember. In case of fire:

• • • • •

• •

• • •

Remain calm.

Stay as close to the floor as possible (crawl fi necessary) to stay within thecleanest air.

fI you are ni a wheelchair or unable to get out of the house, stay bya window near the floor and signal for help.

fI your clothes catch fire, drop and roll to suffocate the flames. Do not panic and run as that wil worsen the flames. Feel doors forh e a t before opening them. If door is hot, find another way out.

Get outof the housea s quickly aspossible and donot waste time gathering valuables or pets.

Select a place where everyone can meet once out of the house so that you know everyone is out.

Call 911 orthe fire departmentfrom a neighbor'shouse assoon as possible.

Do not go back in the house or building and do not try to fight the fire yourself.

Reducing Fall Risk Unplug compressor after use and store cord

Clean Neb cup and tubing &store.

Use night light to assure unit easy access at night

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ADVERTENCIA

• No eche lasbateríasal fuego o al incinerador.

ADVERTENCIA

EquipoRespiratorio

Precauciones de Seguridad (continuación) Baterías

• Sólo utilice las baterías desechables/recargables indicadas en las instrucciones delfabricante.

• No sumerja las baterías en agua.

• No expongalasbaterías directamenteal sol, humedad, temperaturas extremas o químicos.

• Asegúresequelospolosdelabateríanoentrenencontactoconllavesuotrosobjetosmetales,locualpuedecausaruncorto circuito.

• Algunas baterías recargables tienen una protección contra sobrecalentamientos (vea el manual del fabricante.) La batería no debe de ser utilizadas is ecalientam á s de la temperaturaindicada. Permitaq u e labatería se enfrié antesd e seguir usándola.

• Solo sedeberá recargar las baterías recargablesutilizando el equipo indicadopor el fabricante. El utilizar otros equipospara recargarlas puede dañarlas.

• Si aún después de seguir las instrucciones del fabricante, las baterías recargables dejaran de cargarseadecuadamente o dejaran defuncionar apropiadamente, deje deusarlas e infórmeselo a su proveedor de cuidado domiciliario o a un Centro de Servicio Autorizado del fabricante para que seanreparadas o remplazadas.

No intente abrir la cubierta plástica de una batería recargable ni reemplazar ninguno de sus componentes a menosqueasí lo indique las instrucciones del fabricante. Por lo general las baterías recargables están selladas y no pueden ser reparadas.

• Protejae lmedio-ambiente: cuando reemplacebaterías recargables, reciclel abatería viejao deséchelasegún lamanera indicada por las autoridades locales.

•

Los equipos respiratorios (nebulizador, etc.) son para uso de un solopaciente (una persona), para prevenir la transmisión de

enfermedades. No comparta s u e q u i p ocon otros pacientes, inclusive familiares

• Al finalizarcada tratamiento y para minimizarel riesgo de crecimiento bacterial, infección, enfermedad, o lesión por contaminación, siga las instrucciones del manual delfabricante para limpiar ysecar cuidadosamente todas las partes del equipo. Igualmente, elimine cualquier humedad o condensación en los tubos.

• Además delimpiar e lequipo respiratorio después de cada tratamiento, también se debe desinfectar o esterilizar después de cada tratamiento para prevenir alguna enfermedad graveo mortal por contaminación. Siga las instrucciones del fabricante o pregúntele a su proveedor de cuidado domiciliario sobre cómo debe esterilizar su equipo.

• Nuncausee lnebulizador si la boquilla estaobstruida. Si la boquilla está obstruida, laatomización del aerosol se reduce, altera o deja de salir,locualminimizará o impedirá la efectividad del tratamiento. Si se obstruye la boquilla, limpie el nebulizador o reemplácelo.

• Niños menores de 3 años o pacientes que nopuedan utilizar la boquilla correctamente aún bajo supervisión, deberán de utilizar una mascarilla.

• Antes de utilizar elequipo, revíselo para asegurarse deque esté en buenas condiciones. Todas las piezasdeberánestar firmemente en su lugar. El usod e equipo quen o esté correctamente ensamblado puede disminuir oimpedir laefectividad del tratamiento.

• Los tubos utilizados para suministrar aire u oxígeno no deben ser sumergidos en agua ni limpiadosp o r dentro. Si algún líquido o humedad entra al tubo, séquelo o reemplace el tubo para prevenir contaminación

Prevenciónd eIncendios

ADVERTENCIA

Aseguresed e tener por lo menos, un detector de humo por cada piso en la casa y de probarlo periódicamente. Recuerdereemplazar anualmentelas baterías del detector. Use la aspiradora para mantener el detector libre de polvo. Prepare varios planes de escape en caso d eun incendiopara cada cuarto y practique lo queharía cada miembro del acasa en caso de incendio.

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Manténgase calmado.

Manténgase lo más pegado posibleal piso (aún sitienequearrastrarse) para que pueda respirar el aire más limpio.

Si está en silla de ruedas o no le es posible salirde la casa, manténgase cerca del aventanay del piso y pida ayuda.

SI su ropas e prende en fuego, tirese al suelo y ruede para apagar las llamas. No se asustey corra yaqué esto, avivará I a s llamas.

Examine laspuertaspara ver si están calientes antesd eabrirlas. Siestán calientes, busque otrasalida. Salga de la casa lo más pronto posible yno pierda tiempo sacando suspertenencias ni mascotas.

Determine un lugar donde todos puedan encontrarse ya fuera de la casa, para verificar de que todos hayan salido.

AS A HOME CARE PATIENT YOU HAVE THE FOLLOWING RIGHTS

• To decide who provides your homecare service and/or equipment.

• To be given legitimate identification of any Provider personnel entering your home to provide homecare services and/or equipment.

• To receive the correctly prescribed service and/or equipment in a professional manner without discrimination of age, race, sex, religion, ethnic origin,

sexual preference or physical or mental handicap.

• To be promptly informed fi the prescribedcare or services are not within the scope, mission, or philosophy of Provider, and therefore are provided with

transfer assistance to a nappropriate care or service organization.

• Tob e treated with kindness, courtesy, respect, and without neglect or abuse, eitherphysically or mentally.

• •

• • •

To have your privacy and your property respected at alltimes.

To be provided withadequate informationto give your informed consent for the start of service, the continuation of service, the transfer of service to

another home care provider, or the termination of service.

To receiveupon request, complete and up to date information relative toyour condition, treatment, alternative treatments, and risks of treatment within

• •

• • •

• • • • • • •

To expect that all information received by this organization will be kept confidential and will not be released without written consent.

To have the right to access, request amendment to, and receive an accounting of disclosures regarding health information as permitted under

applicable law.

AS A HOMECARE PATIENT YOU HAVE THE FOLLOWING RESPONSIBILITIES

To provide complete and accurate information about your present health, medication, allergies, etc., when appropriate to your home care service plan. To inform a staff member, as appropriate, of your health history, including past illnesses and injuries, etc.

To involve yourself in developing,modifying and complyingwith al aspects of your home care service plan, which includesproperly caring for, cleaning and storing of your home medical equipment.

To reviewthe equipment manufacturers safety procedures and actively participate in maintaining a safe environment inyour home. To request additional assistanceo rinformationon any phase of your home care service plan y o udo not fully understand.

To notify your caregiver when you feel ill, or encounter any unusual physical or mentalstress o rsensations. To notify Provider, in advance,when you cannot be home for a scheduled home care visit.

To notify Provider w h e nchanging your place of residence o r your telephonenumber. To notify Provider when encountering any problem with equipmentor service.

To notify Provider if your caregiver modifies orc e a s e s your home care prescription.

DMEPOS SUPPLIERSTANDARDS

.1 A supplier must be in compliance with all applicable Federal and State licensure and regulatory requirements.

2. A supplier must provide complete and accurate information on the DMEPOS supplier application. Anychanges to this information must be reported to the National Supplier Clearinghouse within 30 days.

3. An authorized individual (one whose signature is binding) must sign the application for billingprivileges.

4. A supplier must fil orders from its own inventory or must contract with other companies for the purchase of items necessary to fil the order. A

supplier may not contractwith any entity that is currently excluded from the Medicare program, any State health care programs, orfroma n y

other Federal procurement or nonprocurementprograms.

5. A supplier m u s tadvise beneficiaries that they may rent or purchaseinexpensive or routinely purchased durable medical equipment, and of the

purchase option for capped rental equipment.

6. A supplier must notify beneficiaries of warranty coverage and honor al warranties under applicable State law, and repair or replace free of

charge Medicare-covered items that are under warranty.

7. A supplier must maintain a physical facility on an appropriate site.

8. A supplier must permit CMS or its agents to conduct on-site inspections to ascertainthe supplier's compliance with these standards. The

supplier locationmust be accessible to beneficiaries during reasonable business hours, andmust maintain a visible sign and posted hours of

operation.

9. A supplier must maintain a primary business telephone listed under the name of the business ni a local directory or atoll free number available

through directoryassistance. The exclusive use of a beeper, answering machine, or cell phone is prohibited.

10. A supplier must have comprehensive liability insurance in the amount of at least $300,000 that covers both the supplier's place of business and all customers and employees of the supplier. If the supplier manufactures its own items, this insurance must also cover product liability.

and completed operations. Failure to maintain required insurance at all times wil result in revocation of thesupplier's billing privileges.

retroactive to the date the insurance lapsed.

11. A supplier must agree not to initiate telephone contact with beneficiaries, witha few exceptions allowed. This standard prohibits suppliers from

calling beneficiaries in order to solicit new business.

12. A supplier is responsible for delivery and must instruct beneficiaries on use of Medicare-covered items and maintain proof of delivery.

13. A supplier must answer questions and respond to complaints of beneficiaries and maintain documentation of such contacts.

14. A supplier must maintain and replace at no charge or repair directly, or through a service contract with another company, Medicare-covered.

items it has rented to beneficiaries.

15. A supplier must accept returns of substandard (less than full quality for the particular item) or unsuitable items (inappropriate for the

beneficiary at the time it was fitted and rented or sold) from beneficiaries.

16. A supplier must disclose these supplier standards to each beneficiary to whom it supplies Medicare-covered item.

17. A supplier must disclose to the government any person having ownership, financial, or control interest in the supplier.

18. A supplier must not convey or reassign a supplier number, i.e., the supplier may not sell or allow another entity to use its Medicare Supplier

Billing Number.

19. A supplier must have a complaint resolution protocol established to address beneficiary complaints that relate tothese standards. A record of

these complaints must be maintained at thephysicalfacility.

20. Complaint records must include: the name, address, telephone number and health insurance claim number of thebeneficiary,a summary of

our responsibilities of medical disclosure.

To receivetreatment and services within the scope of your health care plan, promptly and professionally, while being thoroughly informedasto Provider policies, procedures and charges.

Torefusecare, withinthe boundaries set by law, and receive professional information relative tothe ramifications orconsequences that wil or may result due tos u c h refusal.

To request and receive data regarding services or costs thereof privately and with confidentiality.

To request and receive the opportunity to examine or review your medical records.

To formulate and have honored by all health care Staff an advance directive such as a Living Will or a Durable Powerof Attorney for Health Care, or a

Do Not Resuscitate order.

• To be involved, as appropriate, in discussions and resolutions of conflicts and ethical issues related to your care.

• To be informed of any experimental or investigational studies that are involved ni your care and be provided theright to refuse any such activity.

21. A supplier must agree to furnish CMS any information required by the Medicare statute and implementing regulations.

22. All suppliers must be accredited by a CMS-approved accreditation organization in order to receive and retain a supplier billing number. The

acreditation must indicate the specific products and services, for which the supplier isaccredited in orderfor the supplier toreceive payment of those specificproducts andservices (except forcertain exempt pharmaceuticals).

23. All suppliers must notify their accreditation organization when a new DME POS locations opened.

24. Al supplier locations, whether owned or subcontracted, must meet the DME POS quality standards and be separately accredited in order to bill Medicare.

25. Al suppliers must disclose upon enrollment all products and services, including the addition of new product lines for which they are seeking accreditation.

26. Must meet the surety bond requirements specified in 42 C.F.R. 424.57(c). Implementation date- May4 ,2009 27. . Asupplier must obtain oxygen from a state- licensed oxygen supplier.

28. 28. A supplier must maintain ordering and referring documentation consistent with provisions found in 42 C.F.R. 424.516(f).

29. 29. DME POS suppliers are prohibited from sharing a practice location with certain other Medicare providers and suppliers.

30. 30. DME POS suppliers must remain open to the public for a minimum of 30 hours per week with certain exceptions.

COMO PACIENTE DE CUIDADO DOMICILIARIOUSTEDTIENELOSSIGUIENTESDERECHOS

Adecidir quién leprovee elservicio de cuidado domiciliario y/o equipo.

• Aque cualquier personaldesu Proveedor quevaya asu casaa brindarle servicios de cuidado domiciliario y/o equipo, leprovea una identificación válida.

• Arecibirelserviciorecetado correctoy/oequipode manera profesional sindiscriminación enbasea edad, raza, sexo, religión, origenétnico, preferencia sexual oincapacidad físicao mental.

• Aqueseleinformeinmediatamente si el cuidado oservicios recetadosnocaen bajo el alcance, misión ofilosofía del Proveedor ypor ol tanto, se el brindará ayuda paratransferirlo auna organización de servicios ocuidadoadecuados.

Asertratadoconcortesía,respeto y sinnegligenciao abusotanto, físicacomomentalmente.

A que se lerespete su privacidad y propiedad entodo momento

• Aque seleprovea la información adecuadapara que usted pueda dar un consentimientoinformadopara elcomienzo delservicio, lacontinuación del servicio, la transferencia delservicio a otroproveedor de cuidado domiciliarioo la terminacióndeservicio.

• Asolicitar yrecibir informacióncompleta y actualizada sobre su condición, tratamiento, tratamientos alternativos y riesgos del tratamiento dentrod enuestras responsabilidades de divulgación médica.

• Arecibirtratamiento yservicios según lo permita sucobertura de seguromédico de maneraprofesional ysin demora, ya lavez recibir información completa sobre la política, procesos y cargos del Proveedor.

• Arechazar tratamiento dentro de loslímites establecidos por ley yrecibir información profesionalsobre lasramificaciones o consecuenciasquepodrían resultar debido a talrechazo.

• A solicitar y recibirdatos sobre servicios ocostos de los mismos de manera privaday confidencial.

• A solicitar y recibirl aoportunidadde examinar y revisar sus expedientes médicos.

• Apreparar, yque selehonre por todo personalmédico, cualquier directriz tales comounTestamento Vital, Carta de Poder Permanente para Servicios Médicos ouna Orden de noResucitar.

• Aparticipar,según ameritee lcaso, endiscusiones, resoluciones de conflicto yasuntos éticos relacionados a su cuidado.

Aque se le informe decualquierexperimentoo estudios deinvestigación que involucren su cuidado y que se le dé el derecho a rehusar tal actividad. Aque toda lainformación recibidapor estaorganizaciónsemantenga confidencial yque nos edivulgue sin consentimiento escrito.

• Atener derecho de acceso, solicitar enmiendas ya recibir unacontabilidaddedivulgación sobre su información desalud según ol permita al ley aplicable. COMO PACIENTED ECUIDADODOMICILIARIOUSTEDTIENELASSIGUIENTESRESPONSABILIDADES

• Aproveerinformacióncompleta ycorrecta sobre su salud actual, medicamentos, alergias, etc., según ameritesu plan de serviciosdecuidado domiciliario.

• Ainformarle al personal, segúnamerite el caso, sobre su historial de salud incluyendo enfermedades pasadas ylesiones, etc.

• Ainvolucrarseeneldesarrollo,modificación ycumplimientode todos los aspectos desu plan deserviciosde cuidadodomiciliario, que incluye cuidado adecuado,limpiezayalmacenamiento de su equipomédicoenelhogar.

• Arevisar los procedimientosde seguridaddel fabricante de su equipo yparticipar activamente en mantener un ambiente seguroen su hogar.

• Asolicitarasistenciaadicional oinformación en cualquierad e las fases de su plan deservicios decuidadodomiciliario queusted no entienda completamente.

• Anotificar as u cuidadorcuandousted no sesientabien, o sienta cualquier estréso sensaciones físico o mentales poco comunes.

• Anotificar asu Proveedor conanticipación, cuando usted no sevaya a encontrar en casa para una visitaconcertada.

• Anotificara su Proveedor cuando cambie de residencia o de número telefónico.

• Anotificar as u Proveedorcuandos etopecon cualquier problema e nsu equipo o servicio.

• A notificar as u Proveedors is u cuidador modificao cesa su receta de cuido en elhogar.

ESTANDARES DE LOS PROVEDORES DE DMEPOS

El suplidordeberácumplircontoda licencia aplicable delGobierno Federal yEstataly contodo requerimiento regulatorio.

© Elsuplidor dispensarálas recetas/órdenes de supropioinventario o deberáteneruncontratoconotras compañíasparalacompra delos artículos necesarios para dispensar las recetas/ordenes. Elsuplidor nopodrá tener contratos conninguna entidad queesté excluídadel programa de Medicare, cualquier programa de salud Estatal, o de losprogramas Federales de procuramientoy no procuramiento.

© Elsuplidordeberá informar alosbeneficiarios de que pueden alquilar ocomprarequipomédicodurable económicoorutinariamente comprado, yde la opciónd e compra de los equiposalquilados una vezquelleguenas u término de alquiler

©E l suplidordeberá notificara losbeneficiarios del acoverturadelasgarantíasy honrar todagarantíaaplicablebajolaley Estatal,y reparar o remplazar sincostoalguno, todo artículo cubierto por Medicare.

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suplidor deberáestar accesiblea los beneficiarios durante horas denegociosrazonables, y deberámantener unrótuloy las horas deoperaciónvisibles.

©E l suplidordebe mantener una línea deteléfono para elnegociola cualesté registrada bajo elnombre del negocio eneldirectorio local, oun nâmerosin costo, disponible atravésde la asistenciad ela operadora. El uso exclusivo deun beeper, de una grabadora/contestadora ode unteléfonocelular,está prohibido.

© Elsuplidordebetenersegurocomprensivod eriesgo yresponsabilidadd e$ 300,000 quecubra elnegocio,y, losclientes yempleados delsuplidor. Siel suplidor manufacturasuspropios artículos,este seguro debe tambiéncubrirriesgoyresponabilidad del productoy laoperación en su totalidad.

©E l suplidor debe estard eacuerdoe nn o iniciarcontacto telefónico con beneficiarios, con algunas excepciones. Este estándard lesprohibe alos suplidores llamara los beneficiarioscon el finde solicitar clientes nuevos.

© El suplidor debe darmantenimientoy remplazarsincostoalguno o reparardirectamente, o atravésde un contrato de servicio con otracompañia, artículos cubiertospor Medicare que e lsuplidorhaya alquilado a los beneficiarios.

© Elsuplidor aceptará devoluciones de artículosd ebaja calidad, o inapropiados de los beneficiarios (artículoscuya calidade sinferior a la establecida paradicho artículo y/o artículosque son inapropiadosparaelbeneficiario en el momento dehaber sido medidos yalquiladosovendidos).

• Elsuplidor deberevelar estosestándares parasuplidoresa cada beneficiarioa quien proveeartículos cubiertos por Medicare.

© El suplidor no deberátransferir o reasignar el nâmero desuplidor (ej.: el suplidor no puede vender opermitir que otra entidad use su nâmero de suplidor de Medicare). © El suplidordebeestablecer unplan pararesolverquejas de los beneficiarios relacionadasa éstosestándares. Unregistrodeéstas quejas deberáser mantenidoe nel local físico.

©E lregistro de las quejas debe incluir: elnombre, dirección, námero de teléfono yel nâmero deMedicare (HICN) del beneficiario, yunresâmen dela queja ycualquier accióntomada para resolverla.

© Todosuplidor debe ser acreditado por una organizacióndeacreditación aprobada porCMS para obtener yretener sus privilegios parafacturación,Laacreditacióndebe indicarlos productos yservicios específicos, paraloscualesel suplidor es acreditadoparaque el suplidor reciba pago para aquellos productos (excepto ciertos productos farmacéuticos exentos).

Bencor Medical, LLC Notificación d e Nuestras N o r m a s

EntregaeInstalaciónd eequipo

El método de entrega primaria denuestro equipo es a través de nuestras clínicas asociadas yoficinas dedoctores paraque pueda haber una continuidad de cuidado.

BencorMedical, LLC se hace responsable de entregar cualquierequipo oproducto que vendadentro de un plazo razonable. Los artículos que están en inventariose entregarándentrode las primeras 24 horas desde que se pone la orden. Órdenesespeciales usualmente seentregan a la semana de la fecha de compra.

El equipo que Bencor Medical, LLC vende será instalado atiempo y libre de costo.

Las instrucciones de cómo utilizar y mantener el equipo se le darán a cada paciente.

Horariod eoperaciones

BencorMedical, LLC mantiene un horario de oficina con disponibilidadd ehorario fuera deoficina para servicios de emergencia. Bencor Medical, LLC opera

Lunes, Martes, Miercoles andJueves - 8:30 AM - 4:00 PM

La oficina está cerrada los fines de semana y días festivos.

BencorMedical, LLC mantiene un servicio de emergencia para atenderllamadas hechasfuera delhorarionormal deoperaciones.

Se le indicará al cliente que hace la llamada que deje un mensaje y la personade turno le devolverá la llamada de ser necesario. Elnúmerode la compañía fueradel horario de oficina normal es 800-620-6327

Emergenciao desastrenatural

• Si usted necesitatratamiento médico de emergencia durante un desastre natural u otra emergencia médica contacte 911.

• Si usted necesita servicios oinformación para el mantenimiento o reemplazo de equipo médico, contáctenosal 800-620-6327

Queias

Si ustedtiene unaqueja acerca del servicio delpersonalde Bencor Medical, LLC llámenos al 800-620-6327 para radicarformalmente una queja y así poder contestar sus inquietudes y mejorar nuestro servicio continuamente.

También puede radicar una queja a otrasfuentesexternas tales como su compañía de seguros, Medicare (800-633-4227) o JCAHO (800-994-

•

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Garantíadel equipo

• Cada producto quenuestra compañía vende oalquila tieneuna garantía del fabricante de, porlo menos, un año. La Información específica sobre lacobertura de la garantía está detallada en el manual que elfabricante provee paracada producto.

Bencor Medical, LLC reparará o remplazará sin costoalguno, cualquier equipo que este bajogarantía. Adicionalmente, una copia delmanual y de la garantía serán provistos a los beneficiarios para cada unode los equipos médicos duraderos parael cualexista uno.

Autorizaciónp a r ae lp a g od eBeneficiosMédicos

Entiendo que estoyautorizandoa Bencor Medical, LLC a proveerme EquipoMédico y/oservicios.

Entiendo que leestoy dando mi autorización a Bencor Medical, LLC parafacturarle a mi seguro por mi cuidado médico, incluyendo artículos médicos yequipo.

Certifico quela informaciónque he provisto al solicitarpagos bajo el títuloXVI (Medicare) de la Ley deSeguro Social o cualquier otrobeneficio de seguro médicos, es verdadera ycorrecta.

• Entiendo que para determinar los beneficios aplicables en relación a los servicios de la "compañía",el Pagador de losbeneficios de Cuidado Médico puede necesitar información sobre m icondición médica.

Autorizo queel pagopor Beneficios de Cuidado Médico se haga a Bencor Medical, LLC por cualquier servicio o producto que se me suministre.

•

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Entiendo que si misegurorechaza o cuestiona este reclamo de pago, yo seré completamente responsable por la misma.

Relevod eResponsabilidad del Cliente

Medicaid, Medicare ocualquier otro seguromédico sólo pagará por equipos y serviciosq u edetermine son "razonables y necesarios*(Sección 1862(a)(1)d ela ley de Medicare). Si el seguro determina que algún equipo opieza de un equipo no es"razonable ynecesario"bajolas normas del seguro, su compañía de seguro puede rechazar el pago. De ser el pagorechazado, elcliente será responsable por el costo razonable y habitual del equipo o servicio.

• Certifico que NO HE ALQUILADO NINGUN EQUIPO IGUAL OSIMILAR atravésde Medicaid, Medicare ocualquier otro seguro,osihe alquiladoEQUIPOIGUAL O SIMILAR, el mismo ha sidodevueltoa misuplidor deEquipo MédicoDuradero. Igualmente certíficoq u e Medicare noestápagando gastosde servicio o mantenimiento por EQUIPOIGUAL O SIMILAR

• CertificoqueNO HECOMPRADOEQUIPO IGUALOSIMILAR através de Medicaid, Medicare ocualquier otroseguro, osi hecompradoalgún equipo, ladocumentación pertinente se le ha suministrado a Bencor Medical, LLC.

• C o m p r e n d o q u e la m a y o r í a d e l o s s e g u r o s s ó l o c u b r e n u n n e b u l i z a d o r c a d a t r e s a ñ o s , y t a m b i é n c o m p r e n d o q u e s i mí s e g u r o r e c h a z a o cuestiona este reclamo por el alquiler o compra de unequipo IGUAL OSIMILAR, yo seré responsablede pagar.

Si mi seguro denegara el pago porcualquier otra razón a lamencionada anteriormente, yo seré responsable de pagar.

Yo cubrirécualquier c a r g oadicional relacionado a ladevolución del equipo.

• Bencor Medical, LICs ereserva el derecho detransferir este acuerdo a otro suplidor médico o proveedor defarmacia para prestar el servicio.

Deducibles y Co-Seguro

Entiendo que cualquier deducible o co-pago anual de mi seguro es mi responsabilidad, a menos que esté cubierto por una póliza de seguro

secundaria.

Instrucciónp a r au s od e lEquipo

Unrepresentanted eBencorMedical, LLC o la oficina de mi médicome ha informado lo sigulente:

• La utilización segura y adecuadadel equipo

• Mantenimiento básico delequipo

•Que debo leer ycomprender completamente el manual del usuario que he recibidoantes de utilizarel equipo